Dit formulier is bedoeld voor een eenvoudige schade. Het is altijd mogelijk dat wij of de verzekeraar alsnog een uitgebreid schadeformulier wensen.

Bij een eenvoudige eenzijdige schade kunt u in eerste instantie volstaan met u een verkorte schademelding te doen of het schadeformulier te gebruiken.

*= INVOER VERPLICHT

ALGEMENE GEGEVEN

Uw naam*

Uw Polisnummer*

Uw email*

Uw telefoonnummer waar u overdag te bereiken bent.*

Uw telefoonnummer waar u 's avonds te bereiken bent.

Rekeningnummer (IBAN)*

Heeft u geld geleed voor de aankoop van uw boot?*

Hoe gebruikt u de boot?*

GEGEVENS SCHADE

Wat is er gebeurd?

Anders namelijk;

Schadedatum*

Tijdstip

Plaats ongeval

Is er politieaangifte gedaan

Zijn er meerdere partijen bij betrokken

Beschrijving voorval

Wie is er volgens u schuldig en waarom

Beschrijving beschadiging

Schatting van de herstelkosten

GEGEVENS SCHIPPER EIGEN VAARTUIG (indien van toepassing)

Wie was de schipper van uw boot?

Telefoonnummer schipper

Postcode en huisnummer schipper

E-mail schipper>

Geboortedatum schipper

Vaarbewijsnummer schipper

Afgiftedatum vaarbewijs

Was er sprake van drank/drugsgebruik bij de schipper

GEGEVENS TEGENPARTIJ

Naam boot

Merk en type boot

Naam eigenaar

Adres eigenaar

postcode / woonplaats eigenaar

Verzekeringsmaatschappij

Polisnummer

Hoe is deze boot verzekering

Beschrijving schade aan deze boot

GEGEVENS GETUIGEN


Gegevens getuigen

(Naam - Postcode(met huisnummer) - telefoonnr. - emailadres)

Tot SLOT

Wilt u nog bijlage(s) meesturen

Bijlage betreft:











Heeft u meer bijlages? Deze kunt u per mail verzenden aan schade@pleziervaartpolis.nl

Eventuele toelichting, opmerking, etc.


Met het versturen van dit formulier verklaart u:

- vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;

- bekend te zijn met de bepaling, dat bij onware opgave elk recht op uitkering vervalt.