Dit formulier is bedoeld voor een eenvoudige schade. Het is altijd mogelijk dat wij of de verzekeraar alsnog een uitgebreid schadeformulier wensen.

Zijn er meerder partijen bij betrokken adviseren wij u een uitgebreide schademelding te doen of het schadeformulier te gebruiken.

Uw naam (verplicht)

Uw email (verplicht)

Polisnummer(verplicht)

Schadedatum(verplicht)

Beschrijving beschadiging

Beschrijving voorval

Gegevens tegenpartij

Gegevens getuigen

Eventuele toelichting, opmerking, etc.