Dit formulier is wanneer u de verzekering bij ons kantoor wenst op te zeggen.

met * zijn verplichte invulvelden

UW GEGEVENS

Aanhef
 Dhr. Mevr.

Voorletters*

Tussenvoegsels

Uw Achternaam* (verplicht)

Geboortedatum

ADRESGEGEVENS

Postcode*

Huisnummer

CONTACTGEGEVENS

E-mailadres*

Telefoonnummer

Per wanneer wilt u de verzekering opzeggen?*

Er wordt wel rekening met de opzegtermijn die in de polisvoorwaarden staat. Dit kan betekenen dat de verzekering op een andere datum stopt dan u hier aangeeft.

Wat is de reden van opzeggen

Andere reden namelijk:

Eventuele opmerking

Jouw bericht